旅遊透析需求表

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1 Step 1
旅遊透析需求表(Booking Request)

* 所有項目，請務必詳實填寫，謝謝！

基本資料

腎友姓名(Name):
性別(Gender):
英文姓名(English Name):
聯絡電話(Mobile):
生日(Birthday):
年齡(Age):
透析年資(Years of Dialysis):

年

月

月

透析時數(Length of Treatment):

小時 (HR)

目前透析院所名稱(Recently Hospital):
其他聯絡人(Other Contact Person):
關係(Relationship):
聯絡人電話(Mobile):
有無肝炎(Hepatitis):

語言能力 (Language Ability)：

透析患者 (Dialysis Patients)：

 

英文(English):

 

日文(Japanese):

陪同人 (Accompanying Person)：

 

英文：English

 

日文：Japanese
透析治療時，陪同人是否全程在旁？

預定訊息(Booking information)：

1. 旅遊目的地(Destination of this trip):
2. 旅遊型態(Type):
3.預計透析次數(Frequency of dialysis treatment during this trip):

4. 旅行日期

4-1 出發日期(Depart date):
4-2. 回程日期(Return date):

5. 第一次透析

5-1 希望透析城市地點(Expecting dialysis location):
5-2 前晚或當晚居住的地址或飯店名稱(Hotal):
5-3. 希望透析時間(Expected date and shift of dialysis):

 

第一希望時段(1st Priority):

 

第二希望時段(2nd Priority):
5-4 其他特殊需求(Other Requirement):

6. 第二次透析 (若僅需一次透析，以下可免填)

6-1 希望透析城市地點(Expecting dialysis location):
6-2 前晚或當晚居住的地址或飯店名稱(Hotal):
6-3. 希望透析時間(Expected date and shift of dialysis):

 

第一希望時段(1st Priority):

 

第二希望時段(2nd Priority):
5-4 其他特殊需求(Other Requirement):

表格填寫完畢後，點選【送出】，完成申請

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