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旅遊透析需求表(Booking Request)
基本資料(Basic Information) :
* 所有項目,請務必詳實填寫,謝謝!
患者姓名(Name):
性別(Gender):
男
女
英文姓名(English Name):
連絡電話(Mobile):
年齡(Age):
生日(Birthday):
年
月
日
透析年資(Years of Dialysis):
HD
年
月
目前透析院所名稱(Recently Hospital):
其他聯絡人(Other Contact Person):
關係(Relationship):
聯絡人電話(Mobile):
有無肝炎(Hepatitis):
無(None)
B肝(Hepatitis B)
C肝(Hepatitis C)
有B.C肝 (Both Hepatitis B&C)
電子信箱(E-mail):
語言能力(Language Ability) :
透析患者
(Dialysis Patients)
:
英文(English):
好/佳(Good)
一點(Little)
不會(None)
日文(Japanese):
好/佳(Good)
一點(Little)
不會(None)
陪同人
(Accompanying Person)
:
英文(English):
好/佳(Good)
一點(Little)
不會(None)
日文(Japanese):
好/佳(Good)
一點(Little)
不會(None)
預定訊息(Booking information):
1. 旅遊目的地(destination of this trip):
2. 出發日期(Depart date):
年
月
日
回程日期(Return Date):
年
月
日
3. 旅遊型態(Type):
商務
自由行(Individual Traveler)
跟團(Tourist Group)
4.
預計透析次數
(Frequency of dialysis treatment during this trip)
:
5. 希望透析城市地點(Expecting dialysis location):
6. 前晚或當晚居住的地址或飯店名稱(Hotel):
7.
希望透析時間
(Expected date and shift of dialysis)
:
年
月
日
第一希望(1st Priority):
早(Morning)
午(Afternoon)
晚(Night)
其他(Other)
第二希望(2nd Priority):
早(Morning)
午(Afternoon)
晚(Night)
其他(Other)
其他希望透析時間:
(非必填)
8. 其他特殊需求(Other Requirement):
(非必填)
Δ