旅遊透析需求表(Booking Request)

    基本資料(Basic Information) :
    * 所有項目,請務必詳實填寫,謝謝!
    患者姓名(Name): 性別(Gender):    
    英文姓名(English Name): 連絡電話(Mobile): 年齡(Age):
    生日(Birthday):    
    透析年資(Years of Dialysis): HD  
    目前透析院所名稱(Recently Hospital):  
    其他聯絡人(Other Contact Person):    
    關係(Relationship):    
    聯絡人電話(Mobile):    
    有無肝炎(Hepatitis): 無(None)B肝(Hepatitis B)C肝(Hepatitis C)有B.C肝 (Both Hepatitis B&C)
    電子信箱(E-mail):  
     
    語言能力(Language Ability) :

    透析患者 (Dialysis Patients)

    英文(English): 好/佳(Good)一點(Little)不會(None)
    日文(Japanese): 好/佳(Good)一點(Little)不會(None)
    陪同人 (Accompanying Person)
    英文(English): 好/佳(Good)一點(Little)不會(None)
    日文(Japanese): 好/佳(Good)一點(Little)不會(None)
     
    預定訊息(Booking information):
    1. 旅遊目的地(destination of this trip):
    2. 出發日期(Depart date):  
        回程日期(Return Date):  
    3. 旅遊型態(Type): 商務自由行(Individual Traveler)跟團(Tourist Group)  
    4. 預計透析次數(Frequency of dialysis treatment during this trip)
    5. 希望透析城市地點(Expecting dialysis location):
    6. 前晚或當晚居住的地址或飯店名稱(Hotel):
    7. 希望透析時間(Expected date and shift of dialysis)  
    第一希望(1st Priority): 早(Morning)午(Afternoon)晚(Night)其他(Other)
    第二希望(2nd Priority): 早(Morning)午(Afternoon)晚(Night)其他(Other)
    其他希望透析時間:(非必填)
    8. 其他特殊需求(Other Requirement): (非必填)
     
     

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