旅遊透析需求表(Booking Request)

 

協助腎友能更正面積極地面對透析生活是本會宗旨,我們鼓勵經濟、身體狀況許可的腎友能走出去,借著旅遊來紓解壓力,讓身心靈放鬆,相信必能提升生活品質,所以本會推動洗腎旅遊,協助腎友尋找國外合適臨時透析的院所。向本會提出申請,我們將盡力為您服務!

目前這是項免費服務,礙於本會人力及經費限制,僅能提供該地願意接收腎友臨時透析院所基本資料,給您參考並協助預約,對於院所如醫療設備、服務水準等情形,尚無法全面瞭解或給予評價,僅此說明!

欲提出需求者,請遵循以下原則:

1. 需在出發前45天至90天之間提出

2. 完整填妥以下表格

3. 附上近一個月內病例摘要寄到:tdqservice@gmail.com 或傳真:02-8219-2009

4. 為維持台灣與各國間的國際友誼,申請後請勿隨意取消;對於無故取消者,本會將不再提供此服務。如遇任何問題或改變,請立即與本協會聯絡。

基本資料(Basic Information) :
* 所有項目,請務必詳實填寫,謝謝!
患者姓名(Name): 性別(Gender):       
英文姓名(English Name): 連絡電話(Mobile): 年齡(Age):
生日(Birthday): 西元  
透析年資(Years of Dialysis): HD  
透析時數(Length of Treatment):  3.5小時(HR) 4小時(HR) 4.5小時(HR) 其他(Other) HD:  
目前透析院所名稱(Recently Hospital):  
其他聯絡人(Other Contact Person):    
關係(Relationship):    
聯絡人電話(Mobile):    
有無肝炎(Hepatitis):  無(None) B肝(Hepatitis B) C肝(Hepatitis C) 有B.C肝 (Both Hepatitis B&C)
電子信箱(E-mail):  
 
語言能力(Language Ability) :

透析患者 (Dialysis Patients)

英文(English):  會(Yes) 不會(No)
日文(Japanese):  會(Yes) 不會(No)
陪同人 (Accompanying Person)
英文(English):  會(Yes) 不會(No)
日文(Japanese):  會(Yes) 不會(No)
透析治療時,陪同人是否全程在旁?:  是(Yes) 否(No)
 
預定訊息(Booking information):
1. 旅遊目的地(destination of this trip):
2. 出發日期(Depart date): 西元  
    回程日期(Return Date): 西元  
3. 旅遊型態(Type):  商務 自由行(Individual Traveler) 跟團(Tourist Group)  
4. 預計透析次數(Frequency of dialysis treatment during this trip)
  5.第一次透析
5-1. 希望透析城市地點(Expecting dialysis location):
5-2. 前晚或當晚居住的地址或飯店名稱(Hotel):
5-3. 希望透析時間(Expected date and shift of dialysis) 西元  
第一希望時段(1st Priority):  早(Morning) 午(Afternoon) 晚(Night)
第二希望時段(2nd Priority):  早(Morning) 午(Afternoon) 晚(Night)
5-4. 其他特殊需求(Other Requirement): (非必填)
  6.第二次透析
6-1. 希望透析城市地點(Expecting dialysis location):
6-2. 前晚或當晚居住的地址或飯店名稱(Hotel):
6-3. 希望透析時間(Expected date and shift of dialysis) 西元  
第一希望時段(1st Priority):  早(Morning) 午(Afternoon) 晚(Night)
第二希望時段(2nd Priority):  早(Morning) 午(Afternoon) 晚(Night)
6-4. 其他特殊需求(Other Requirement): (非必填)
 
 

 

 

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