旅遊透析需求表(Booking Request)
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協助腎友能更正面積極地面對透析生活是本會宗旨,我們鼓勵經濟、身體狀況許可的腎友能走出去,借著旅遊來紓解壓力,讓身心靈放鬆,相信必能提升生活品質,所以本會推動洗腎旅遊,協助腎友尋找國外合適臨時透析的院所。向本會提出申請,我們將盡力為您服務!
目前這是項免費服務,礙於本會人力及經費限制,僅能提供該地願意接收腎友臨時透析院所基本資料,給您參考並協助預約,對於院所如醫療設備、服務水準等情形,尚無法全面瞭解或給予評價,僅此說明!
欲提出需求者,請遵循以下原則:
1. 需在出發前45天至90天之間提出
2. 完整填妥以下表格
3. 附上近一個月內病例摘要寄到:tdqservice@gmail.com 或傳真:02-8219-2009
4. 為維持台灣與各國間的國際友誼,申請後請勿隨意取消;對於無故取消者,本會將不再提供此服務。如遇任何問題或改變,請立即與本協會聯絡。
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提醒您,使用Yahoo信箱無法正常寄發表單,請避免使用@yahoo.com.tw、@kimo.com等帳號,以免重要資訊無法即時傳遞。 |
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基本資料(Basic Information) : |
* 所有項目,請務必詳實填寫,謝謝! |
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語言能力(Language Ability) : |
透析患者 (Dialysis Patients):
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陪同人 (Accompanying Person): |
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預定訊息(Booking information): |
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5.第一次透析 |
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6.第二次透析 |
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