藉足部護理降低截肢風險已成英日透析護理重要工作

 

編譯:蔡志文、李桂芬

足部ˊ照護
患有糖尿病的透析患者比例極高,加上醫療品質提升,患者有高齡化趨勢,併有周邊動脈阻塞性疾病的腎友也愈來愈多,若沒有早期發現並給予適當的治療,將有組織壞死、截肢的風險,因此足部護理日漸獲得重視。英國開始對醫護人員、腎友實施足部護理教育,日本則將足部護理納入健保給付,定期觀察、及時轉診,兩國做法均讓腎友足部照護多一層保障。台灣目前缺乏相關制度,僅能靠有熱忱的護理人員主動觀察,不僅護理人員增加工作負擔、缺乏相應報酬,也不是所有腎友均能得到完整足部照護,英日的做法都值得台灣參考。

 

英國篇:實施足部照護教育

在英國,透析患者患有糖尿病的比例極高,且糖尿病也是末期腎臟病(ESRD)患者最常見的合併症。糖尿病足的發生機率遠高於腎臟損壞,且會降低病患的生活能力,影響病患的生活品質,嚴重者最終可能導致截肢或是死亡。

 

因透析治療需長時間坐臥,患有糖尿病的透析病患,可能會因坐臥壓力影響到傷口癒合,且在透析中體液狀態的改變會造成足部大小變化,影響到鞋子的合腳程度。若透析患者的血管通路是建立於下肢,就可能會影響到足部的血流供應,假使足部有潰瘍,就會導致該處傷口難以癒合。因此,如何有效減少或管理透析病患糖尿病足的問題,以降低病患和醫療單位的負擔,是非常值得探討的議題。

 

做問卷 效果比衛教佳

糖尿病足為糖尿病慢性併發症中最可預防的疾病,雖然洗腎病患產生足部疾病的風險較高,但他們也相對較為頻繁接觸醫療單位,因此透析醫護是最適合去判定、辨識、治療透析病患糖尿病足的第一線人員。糖尿病足的照護治療可能會因病患轉院而無法持續,為了有效改善此醫療問題,提高病患和醫護對於足部照護的重視及教育顯得相當重要。

 

此研究在英國四家透析中心8 個月的觀察中發現,若對醫護人員實施足部照護教育,會增加醫護人員檢視透析患者的足部狀況次數;透過讓95 位病患定期做諾丁漢足部護理評估(Nottingham Assessment of Functional Footcare, NAFF) 問卷, 發現此方式會促進病患對於足部護理行動,而透過問卷的效果反而比對病患直接衛教來的佳。在此試驗之前,並沒有病患因為糖尿病足而被透析護士轉診至足部照護單位,自實施此評估之後,有18 個病患因足部潰瘍被轉診至足部照護單位,這18 位病患最後都不需面臨住院或截肢。

參與這研究案的病患中有20% 的病患下肢截肢,此現象也顯示出糖尿病足的問題對於這些病患的影響性。因此,若透析中心引入對於糖尿病透析病患的足部照護,並增加更多專業的足部照護員去協助病患,會對糖尿病透析患者更有幫助。

 

日本篇:觀察轉診納健保給付

日本的健保本就有給付「糖尿病合併症管理」,這是針對糖尿病足的管理給付。自2016 年起,另增加了「下肢末梢動脈疾患指導管理」,對象則是所有透析患者,透過給付來增加誘因,讓基層診所醫護人員平常即可積極觀察透析患者雙腳的血流,篩檢出重度缺血的患者,並轉介到專門醫院處理。

 

「診視」是觀察的第一步。若足部已出現乾燥壞死現象,很容易就能判定缺血,但若尚未壞死,就需要靠經驗判斷,可透過「視診」、「觸診」、「都卜勒超音波」、踝肱指數(ankle brachial index,ABI)、皮膚灌流壓(skin perfusion pressure,SPP)等指標來做判斷。

 

高風險者1 至2 週觀察1 次

在診所可做一些簡易的缺血檢查,若有缺血現象,腳趾可能發紺,也不會有毛髮生長,趾甲生長緩慢,皮膚缺少彈性,外觀光滑。足部溫度也會較低,可觀察足部皮膚溫度及動脈脈搏。本就無法觸摸到的腓動脈,或是已硬化的動脈,可用都卜勒超音波觀察。

 

客觀的缺血指標,常見的尚有踝肱指數、皮膚灌流壓,也都納入給付範圍,若腎友的ABI 值在0.7 以下、SPP 值在40mmHg 以下,則要轉介到專門醫院。基層診所的護理師可先觀察全體患者,並將曾經截肢或有足部變形、缺血、傷口、間歇性跛行等腎友列為高風險群,每1 至2 周針對這些高風險者進行足部護理,血流的評估則可請技師協助。若發現高風險群傷口有惡化現象,即可轉診至治療傷口的專門醫院,低風險患者則一個月觀察一次。

 

護理師平常亦要對患者進行教育,一旦截肢,可能將長期住院,無法打理自己的生活,讓患者想像其嚴重性、了解到觀察足部的重要,能夠自主進行足部護理。

 

對醫師或診所來說,也應鼓勵護理師參加「下肢救濟 足病學會」的認定師講習課程,以精進評估血流、缺血篩檢、足部護理、傷口處理等技能,診所也應讓這些積極學習處置褥瘡、下肢傷口的護理師成為成為診所的中堅人物。

 

足部照護日本有部分診所提供「碳酸泉足浴」,可改善末梢循環,降低截肢風險。

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