—腎友降磷抗戰— 防鈣化‧保骨頭

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文∣蔡宏斌醫師
(臺大醫院腎臟科醫師、台灣腎友生活品質促進協會理事)

 

心血管疾病是長期透析病患最大的死亡原因(約佔40%),而高磷所引發的心血管事件,如瓣膜鈣化、動脈硬化、心肌梗塞和動靜脈瘻管硬化等,也讓腎友的生活品質變得很糟。因此,血磷控制對腎友而言,是不可輕忽的長期抗戰。
根據國際腎臟醫學會2012年鈣磷控制臨床準則的建議,含鈣質成分的磷結合劑, 例如碳酸鈣和醋酸鈣, 是第一線用藥; 而含鋁質成分的磷結合劑, 不宜連續使用超過一年的時間, 避免造成次發性腦病變以及不活動性骨病變。第二線磷結合劑, 目前健保並未給付, 共有三種, 包括:磷能解(sevelemer hydrochloride)、福斯利諾,或稱碳酸鑭(Lanthanum carbonate)和碳酸鎂(magnesium carbonate), 其中前兩種在臺灣可以自費購買, 需要在醫師指示下使用。

高血磷
是血管鈣化和腎性骨病變的元凶
磷質的代謝是由腎臟排出, 因此,慢性腎臟病第五期或是透析的腎友, 會因為腎功能不佳而積存於體內,當血中濃度超過5.5 mg/dl 時,通稱為高血磷。高磷血症會造成身體組織及血管鈣化,原因一方面是刺激副甲狀腺上升,使骨頭中的鈣磷釋出,跑到原本不該沉積的組織,例如全身大大小小的血管、軟組織等;另一方面磷也會使原本應該柔軟的血管,「轉化」成類似骨頭的「硬」組織。
而骨頭則因副甲狀腺過高或過低,呈現過度週轉或過低週轉的問題,逐漸發生骨質疏鬆、骨病變等併發症。有些案例長期洗腎,越洗越矮,或不小心就發生骨折,原兇都是磷控制不好,衍生出的腎骨病變問題。
至於血管鈣化問題,至今並沒有有效的逆轉方式,絕對是預防勝於治療。如果能把造成鈣化的原因——高磷血症,從謹慎飲食、規則用藥與足量透析三方面注意,就能延緩腎性骨病變與血管硬化的發生。

洗腎越久骨質越疏鬆 ?
目前臺灣透析的人口中,超過75歲以上的高齡患者是增加最快的族群,而且他們同時也是骨質疏鬆症的高危險群。高齡腎友,副甲狀腺素的分泌功能衰退,在臨床上容易發生副甲狀腺低能症(hypoparathyroidism),骨頭變得易脆,引起不活動性骨病變,會增加跌倒及嚴重骨折的機率。這是病理生理的機轉使然,不是因為洗腎越久所以把骨質都洗掉了。因此,日常生活除了要預防跌倒,也要和醫師配合,適當日曬,遵照醫囑補充維生素D,切勿自行購買健康食品或不明來源的偏方「補骨」。

血磷控制黃金三角:
飲食控制、足量透析、使用磷結合劑
平日護理人員不斷提醒大家,要辨別飲食中的磷含量。香腸、火腿、燒烤,聞起來特別香或醃製過的東西,含磷量特別高。甚至咖啡、紅茶、奶茶都含高磷。
磷結合劑的發明,就是希望能把飲食中的磷結合排出體外,而保留食物中其他的營養。由於每餐食物不斷進來,磷結合劑也必須每餐都和食物併用,或餐後立刻服用。但絕對不可認為吃了降磷劑就可以不忌口。飲食控制、足量透析、使用磷結合劑,三管齊下,才能達到最好的降磷效果。

諮詢專業 選用最佳降磷藥
傳統使用的鈣片或鋁片(胃乳片)已面臨瓶頸。例如鋁片已證實可能造成腦病變、骨骼病變,不建議長期使用。鈣片效果不如鋁片,劑量使用過高時,會有「鈣負擔」問題,造成「心血管鈣化」及「不活動性骨病變」。
第二線磷結合劑,在臺灣已經可以購買的有兩種:含「鑭」的福斯利諾,與樹脂型的磷能解。其中磷能解已有鹽基改良版上市,可以減少第一代酸中毒的可能性,這類藥物有吸附脂溶性物質的特性,可吸附膽固醇,但也會吸附維生素D,臨床上的效果接近鈣片。
鑭是稀有金屬,有人擔心是否可長期服用。根據國外研究證明,僅0.002%鑭會被體內吸收,服用十五年後,在骨中的濃度微量存在4.6 mg/g,約取代骨中鈣片結構的五萬分之一,且每三點五年,骨頭會自行代謝掉一半,因此,服用一輩子也不會超過目前已知的安全值90 mg/g。
2013年日本最新研究顯示,「含鑭」的降磷劑,在六個月後降低了6%的鈣化,服用鈣片組增加了近41%鈣化程度。另有日本研究顯示,從服用鈣片換成「含鑭」降磷劑後,原本呈不活動性骨病變的病患,骨頭會趨向健康的狀態,進而減少骨折。附表呈現目前磷結合劑的劑型、臨床效用與可能副作用的比較,提供大家參考。
高血磷控制是長期抗戰,選擇降磷佳、長期安全、同時能防止血管鈣化、保護骨頭的降磷武器,更顯重要。一定要由醫師等專業人員指導,配合個人狀況調整用藥,才是正確的選擇。

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本文刊載於:腎友之友 2014年夏季號

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